Dans la situation d’un malade ressentant des symptômes pouvant évoquer une maladie coronaire, la première étape consiste à évaluer la probabilité que ces symptômes soient liés à une ischémie myocardique. La société européenne de cardiologie recommande de prendre en considération l’âge et le sexe du patient, les caractéristiques cliniques de la douleur thoracique ou de son équivalent comme la dyspnée d’effort et les circonstances de leur survenue par exemple à l’effort.

La probabilité de maladie coronaire est alors classée en trois catégories : très faible, <15% sans nécessité systématique d’examens complémentaires, possible avec un risque intermédiaire de 15 à 85% et très probable avec un risque >85%. Le recourt à des méthodes d’imagerie non invasive s’applique essentiellement au risque intermédiaire.

L’électrocardiogramme (ECG) d’effort a une faible sensibilité et spécificité diagnostique surtout chez la femme et le tracé n’est pas interprétable en cas de bloc de branche gauche.

L’échocardiographie de stress permet de détecter des anomalies de la contraction ventriculaire gauche secondaires à la diminution de la perfusion myocardique mais sa réalisation est difficile chez les malades en surpoids ou incapables de réaliser un effort et l’examen est opérateur dépendant.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une méthode fiable mais sa disponibilité limite son usage à grande échelle. Elle est principalement utilisée pour le diagnostic de cardiomyopathie.

Le scanner cardiaque (coroscanner) a une forte valeur prédictive négative et permet donc d’éliminer une anomalie de la perfusion myocardique quand il est normal. Il est indiqué principalement chez les patients jeunes au premier stade de l’athérosclérose.

La tomographie monophotonique d’émission (TEMP) couramment appelée scintigraphie et réalisée avec des agents marqués au technetium-99m est largement utilisée dans le monde. Les hypofixations portant sur un seul vaisseau sont visualisées avec beaucoup plus de précision que les hypoperfusions pluri-tronculaires parfois équilibrées d’un segment à l’autre et donc difficiles à visualiser.

La tomographie par émission de positon (TEP) utilise principalement le rubidium-82 de très courte demi vie (1,27 min) et qui est produit et injecté au malade après élution d’un générateur chargé en strontium-82 et dont la demi vie est de 25,4 jours.

L’imagerie TEP avec du rubidium 82 est utilisée en routine aux USA, pas encore en Europe. Sa spécificité diagnostique est supérieure à celle de la Tomographie d’Emission Monophotonique chez les personnes en surpoids et chez les femmes. L’interpretation des images est également plus facile permettant plus souvent d’éliminer l’incertitude de décision. Surtout l’imagerie TEP permet une quantification absolue du flux sanguin myocardique et la mesure de la réserve coronaire particulièrement utile pour le diagnostic des atteintes tri-tronculaires surtout quand elles sont équilibrées. Enfin l’exposition des malades au rayonnement est significativement plus faible qu’avec la Tomographie d’Emission Monophotonique.